不正請求についての一考察。


こんばんは、整骨院自費導入アカデミー主宰の松村です。

このアカデミーの名前が「自費導入」なのですが、私としては保険が厳しくなるぞとか、マイナンバー導入でえらいことになるぞというような、不安を煽って自費導入を勧めるのは、なんとなく好きくないので、このブログではあまり柔整の不正請求には触れてはきませんでした。

まあでも、私自身柔道整復師ですのでいつまでも触れないわけにはいかないと思ったのと、やはり柔整の不正請求が少しでも減って欲しいという思いから書かせていただくことに致しました。

 

まずはなぜ不正をしてしまうのかを考えてみましょう。

不正請求をする理由

①経営的な問題

要するに、売上が悪くて払わないといけないものが払えないから不正請求をしてしまうというパターンです。

「売上が出るようになったら辞めるし」

という理由でやっちゃうパターンですが、コレをしていると売上が上がらないので摘発されるまで不正をし続けてしまうという薬物中毒的なパターンでもあります。

②そもそも不正請求ありきの経営をしている

・前時代的感覚を捨てきれない

その昔、被保険者に通知なんて送らないという時代がありました。
企業の健康保険組合なんて、お金あるもんだから被保険者の負担0割、家族1割というような保険者もあり、いわばザルのような状態でした。
実際、私が開業した頃は「全国健保協会」なるものはなく、いわゆる「社会保険」があったのですが、各地域の社会保険事務所に請求を出していました。
そんな中、ある同業の先生に

「西宮ええよな〜、西宮の社保はザルやで」

と言われたことがあります。
実際、それは実感したことがあるんですね。
と言っても、別に不正をしたわけではありません。
開業して3年くらい経った頃でしょうかね。
支払いが一ヶ月遅れたんですよね。で、

「事務作業が間に合わなかったから一ヶ月遅くなります」

って旨の通知が来たわけなんです。
当時は結構な比率で西宮社保の患者さんが多かったので、結構困ったのを覚えています。
結局翌月に、本来支払うべき月のものとその前月のものをまとめて支払ってもらえるのかと思いきやそのまま一ヶ月遅れを続けていたという状況でした。
結局、その遅れは取り戻されることなく、全国健保協会兵庫支部ができた時もそのまま、というかその移行の際にもまた遅れるという状況で、結局は私が自費に移行してからペイされたという状況でした。
こんな感じでしたので、「ザルやで」と言った先生は、要するに「不正し放題やで」ということだったと思います。

ま、私が開業した頃でもそんな状態でしたし、ぶっちゃけチェック機能がない時代で、何部位でも請求できたような時代の先生からすると、もはや患者さんが肩こりだけで受診したとしても、頸部捻挫だけでなく、手関節捻挫や下腿部挫傷等、部位を付け増ししまくって、なおかつ修業という名目がまかり通っていた時代であれば、安い給料で学生を雇ってとりあえず全身触らせておくということが「当たり前」という感覚になっておりますので、それ自体が不正だとの認識なく不正が当たり前になっている、というか、そもそも不正だとすら思っていないで経営しているというところが、時代についていけずに今でも同じようなことをしているというところもあるのではないでしょうか?

それに、ちょっと前までは保険証というと一家に1枚みたいな感じで、カードではなく家族全員の名前や生年月日等が書いてあったんですね。
被保険者本人が受診しても、家族も通院したことにするという手口もあったようです。
それが当たり前になってる人は、もはや引き返せないレベル、薬物で言うならばそれなりの更正施設に入らなければならないレベルだと思います。

・不正だとわかっていて不正をしているが、罪の意識はない

少数だとは思いますが、不正をすること自体に何も罪悪感を感じないという人間も存在します。いわゆるサイコパス的要素が強い人です。こういう人は、堂々としてます。恐ろしい程堂々としてるので、逆になかなか摘発されない。

③分院長などで、売上に応じた歩合給で給料を上げたいから不正をする

これもたまに聞きます。
経営者としては、歩合を付けた方が従業員のモチベーションにもなるわけですので、歩合制度を導入します。
しかし、それを逆手に取り、不正請求をして院の売上を上げて、自身の給料をUPさせるということをします。これは経営者が現場に出ていないので、行政の監査があるまでわからないことが多い。
するなというだけでしないのなら世の中から不正はなくなっているので、このあたりは分院長待遇での雇用の際は、契約事項に不正して監査を受けた場合の罰則規定なんかもしっかり設けておくべきかもしれませんね。

 

 

さて、では不正の理由を考えたところで、不正をなるべく減らし、なおかつ柔整業界が今よりも良い業界になるにはどうしたらいいか考えてみましょう。

行政がしなければいけないこと

私は、行政が柔整師の締めつけを厳しくして例え柔整療養費の総金額が低下したとしても、成功ではないと思います。
というのも、行政の締めつけで売上が下がるのは、どちらかというと、ベテランで現場に出ている、本当に地域の方々に貢献している先生の院を強く締めつける結果になっているように思います。
もちろん、部位転がしやらという、我々の業界の負の文化を続けてきてしまった側にも罪はありますが、それでも大半の先生は、なるべく請求額を抑え、行政に迷惑にならないよう、そして、患者さんにもきっちり説明し、ギリギリのラインでやってるんやでってのを説明してしっかり「治療」をしている院ほど苦しくなってきている状況です。

本来やるべきは、まずは純粋に柔道整復師法に則った、無資格者の取り締まりではないかと思います。

ここで、柔道整復師法第4章業務について明記しておきます。

第4章 業 務
(業務の禁止)
第15条 医師である場合を除き、柔道整復師でなければ、業として柔道整復を行なつてはならない。
(外科手術、薬品投与等の禁止)
第16条 柔道整復師は、外科手術を行ない、又は薬品を投与し、若しくはその指示をする等の行為をしてははならない。
(施術の制限)
第17条 柔道整復師は、医師の同意を得た場合のほか、脱臼又は骨折の患部に施術をしてはならない。ただし、応急手当をする場合は、この限りでない。
(秘密を守る義務)
第17条の2 柔道整復師は、正当な理由がなく、その業務上知り得た人の秘密を漏らしてはならない。柔道整復師でなくなつた後においても、同様とする。
(都道府県知事の指示)
第18条 都道府県知事(保健所を設置する市又は特別区にあつては、市長又は区長。以下同じ。)は、衛生上害を生ずるおそれがあると認めるときは、柔道整復師に対し、その業務に関して必要な指示をすることができる。

2 医師の団体は、前項の指示に関して、都道府県知事に意見を述べることができる。

となっております。
柔道整復とは、骨折、脱臼、捻挫、打撲、挫傷に対する施術のことです。
「業とする」というのは、お金を受け取ることだけでなく、継続反復して施術すること自体も含まれます。
ということは、医師と柔道整復師以外は、けが人の応急処置をすることは良いとしても、そこにお金を発生させてはいけないですし、「これは1週間毎日治療せなあかんで」と言って、施術をし続けることも柔道整復師法違反にあたるわけです。
しかし現状、柔道整復師以外でも柔道整復師の業務範囲を業としている方々はいらっしゃいます。
これ、非常に面白いのですが、鍼に関しては「はり師」しか鍼は打ってはいけないというのはみんなわかるんです。でも、マッサージや柔道整復に関しては意外に知らない。
まあ、人の身体に鍼を刺すというのが一般の人からすると非常に特殊な行為だからでしょうけど、マッサージも、柔道整復も、それと同じ「業務独占」なわけで、これは私個人の意見ではなく、法律として日本全国津々浦々どこでも同じ決まり事なのです。
柔道整復師を取り締まるなら、柔道整復師の業務を守ることも同時に行っていかなければ、ただただ柔道整復というものが衰退していくだけだと思うのです。

また、外傷は療養費の受領委任払いがOKなわけですが、捻挫や挫傷であれば、整形外科に受診するよりも安価です。
国の負担も減るわけですし、整形外科学会等で警鐘している柔道整復師による健康被害も、我々側からすると、足関節捻挫だと誤診して(レントゲンまで撮影しておいて)、本当は外果骨折だったという症例で、受傷後数年経過して、「痛みが取れない」と受診された患者さんや、手の舟状骨折もレントゲンを撮影したにも関わらず、手関節捻挫だと診断されて受傷後1年以上経過してから、「痛みが取れない」と当院に受診された患者さん、第4指基節骨骨折で、ありえない固定をされ、結局変形治癒してしまってから、指のROMをなんとかしてくださいと駆け込んでこられた仕事でピアノを弾かなければならない患者さんなど、私の院だけでも相当数あるわけですから、ある意味ではお互いさまなわけで、行政は医師・柔道整復師以外による骨折・脱臼・捻挫・打撲・挫傷に対する業としての施術を厳しく取り締まるとともに、捻挫や打撲、挫傷の際は接骨院・整骨院に受診を促すようにする、そしてそこをしっかり整備した後、不正を今よりも厳格に取り締まるようにすればいいわけです。
すると、保険でマッサージ30分とか、完全に不正している院は淘汰できるでしょうし、真面目に技術研鑽をしている先生は生き残れるのではないでしょうか。

それともうひとつは専門学校に関してです。
あまりにも多すぎます。
まずはこれ以上増えないように早急に法的整備等をしていかなければなりません。
それだけでなく、教育カリキュラムの刷新も必要です。
これは急務だと思います。

 

教育機関がしなければならないこと

さて、次に考えるのは教育機関、いわゆる柔整専門学校についてです。
福岡柔整が国に裁判で勝ってしまって以来、アホみたいに柔整の専門学校ができてしまいました。
みながみな、教育熱心で学校を作ったのならいいのですが、「儲かるから」とか「自院のスタッフに都合がいいから」というような理由での学校設立もあるわけです。

例えば、我々の世代は西日本に3校しか専門学校がない時代、日本全国でも約20校程度しかなかった時代はどうだったでしょうか?

これは少子化になった現在の私学の中学、高校、大学にも通じるものがありますが、学校自体も学生の取り合いになってきてしまい、あまりにも学生を甘やかせすぎ、そして国家試験の合格のみにフォーカスしすぎな感があります。
私は報徳学園という高校でしたが、高校1年生の頃の担任の先生は、服装だったか髪型だったか違反してた生徒をタコ殴りにして「うちはこういう学校やから。嫌やったら辞めろ。高校は義務教育ちゃうぞ」ってすごんでいました。
専門学校は明治東洋医学院でしたが、ビーサンで学校に行ったら「医療人としてその格好はなんや!」と怒られたことがあります。結構思いっきり怒られました。
でもそうやって、たたき込むべきことがあると思うんです。
でも、そんなことして「あの学校先生がすぐ怒るらしいで」なんてウワサになると、学生が集まらない。
仕方ないから優しく諭すしかないわけですが、18歳なんてガキなんですから、優しく言ってわからないなら、それなりの伝え方しないとダメなんです。
そうやって、柔整とか鍼灸とかの前に、医療人とはなんたるものかをしっかり伝承していかなければならないわけで、それこそが教育機関の大事な役割なんじゃないかと思うのです。
もちろん、理想を追いかけすぎて学生が集まらずに潰れてしまってはいけませんが、ここは各学校同士が「自主規制」的なものを構築して、どの柔整専門学校に入学しても、同じくらいの厳しさであるというくらいにそろえていかなければいけないと思います。
国家試験に合格するだけが学校の目的なら、それはもう学校ではないです、教習所です。
医療人としての道徳教育までも施していただきたい。
そうすれば、ハロウィンやクリスマスにコスプレをしてしまうような、医療としては不道徳な行為をする柔整師も減るのではないでしょうか。

 

(公社)日本柔道整復師会がしなければならないこと

さて、次は柔道整復師の公的業務団体である(公社)日本柔道整復師会がしなければならないことを考えてみましょう。面倒なので日整と略します。
日整の下には、各エリアのブロックがあり、その中に各都道府県の団体があります。
私の場合は兵庫県で開業していますので、保険を扱っていた頃は(公社)兵庫県柔道整復師会というところに所属していたわけです。
日整としては、まずは業界の自浄作用の強化です。
各都道府県の社団は、保険業務をやっているわけです。
保険者に送る前の審査を厳格化させればいい。

日整は、骨折・脱臼・捻挫・打撲・挫傷以外は保険使えないですよと声を大にして広報しまくればいい。
そしてそれも各都道府県の社団にも各都道府県で広報しろと厳命するべきでしょう。
ただ、それだけだと現状では食っていけなくなる先生もおられるので、猶予期間を設けて、社団として自費治療の導入に取り組めばいいのです。
正直、社団がやってくれるのであれば、このアカデミーなんて必要なくなりますし、それなら私ももう一度入会して協力できます。

また、そうすることで、各都道府県の社団はこのご時世ですので入会希望者は増えることでしょう。
そうすると、業界団体としての発言力も大きくなるわけですし、クリーンなことをしているわけですから、下手に政治家に媚びへつらわなくても大丈夫なのです。

この政治家問題に関しては、私は会に入っている時から非常に疑問でした。
政治家の先生のおかげで・・・などと言いながらも、どんどん締めつけは厳しくなっていたわけですから、クソの役にも立っていないわけです。
もう何度も言ってますが、政治家は票が欲しいなら、我々の前に出てきて、プレゼンを行えばいいんですよ。
自民、民主、維新関係なく、我々がそのプレゼンを見て、聞いて、どいつがいいか判断するべきなんです。
我々が媚びへつらう必要なんて皆無なんです。
いや、むしろ頭を下げるべきは政治家の方なんじゃないかと思うんですよね。
「どうぞお願い致します、話を聞いてください」って。

また、日整と各都道府県の社団は業界団体なわけですから、柔道整復師を守るために、やはり柔道整復師法違反をしている無資格者対策もやっていかなければならないでしょう。
このあたりは行政と上手く連携して進めていくべきでしょう。

で、これらを実現するためには、専任理事のような存在が必要になってくると思います。
そのためには、自院を閉めてでも活動していくことになるわけですから、それなりの給与を理事に渡せるようにもしないといけません。
また、正直保険で何部位でも請求できてたような世代の先生は、感覚がちょっとおかしい先生が多いので、できれば理事は我々より少しだけ上の世代から下で運営していくべきでしょう。
また、ある程度会員数のいる社団はこぞって公益社団になっているわけなので、社団会員外の柔道整復師に対しても、業界のリーダーとして様々な教育をしていくことも重要でしょう。
また、「学術的な事に力を入れて柔道整復師の地位を向上していく」という意見もありますが、私としてはそこに注力しすぎるのはあまり良くないなと思います。
というのも柔道整復師の場合はすでに、(一社)日本柔道整復接骨医学会という学術団体があります。
社団会員の先生も多く入っておられるのであれば、そちらとコラボするなりして労力を軽減させ、業界団体にしかできないであろうことに注力する方がシンプルではないかと思うのです。
かと言って、学術研鑽を否定する気はもちろんありません。
そういうのはどんどんしていくべきことです。
しかし、開業している柔道整復師に、実験施設等を持っているわけもないので、学術大会と言ってもどうしても症例発表的なものが多くなってきます。
医学的には、症例発表の科学的根拠は低いですので、柔道整復師の地位向上のために症例発表をしても、それではいつまでたっても目的は達成されないでしょう。
関西なら明治国際医療大学がありますが、大学というのはそもそも研究機関でもあるわけなので、そこで柔道整復が科学的にどうなのかみたいなのをRCT的な試験で発表することの方が、医師も納得するのではないかと思うのです。
そういうのは全部接骨医学会に任せてしまった方が楽になるような気もするのです。

そして業界団体である社団での学術系はあくまでも会員の先生の技術の研鑽、そして先輩柔整師から後輩柔整師への技術の継承を目的としてのみに特化した学術活動をしていく方が効率的ではないかと思うのです。

 

まとめ

さて、散々理想論を書きました。
私が書いたことが現実的でないということは、19歳からこの業界にいる私が一番よくわかっています。
でも、諦めてたらいつまでたっても何も変わらず、柔道整復というのは廃れていくと思います。
できることから取り組んでやっていくということがとても重要ではないでしょうか。

これからも、柔整療養費の締めつけは厳しくなるでしょう。
しかし、本業である外傷治療をしっかり行う先生が存在する限り、柔整療養費というものがなくなることはないというのが私の考えです。
ただ、都会であればあるほど、スポーツでもしない限り昔と比較すると骨折や脱臼も減りましたし、整形外科も多いのでどうしても関節じゃないはずのところから腕や足が曲がってたり、脱臼して肩が変な形になっている時に、選択するのはどうしても整形外科か救急病院になってしまいます。
でも、捻挫や打撲、挫傷であれば都会でもまだまだ受診する人も多いです。私の院の現状でも、膝内側靱帯損傷、半月板損傷、肘関節内側靱帯損傷、橈骨骨折後の後療、下腿部挫傷、大腿部挫傷、上腕部挫傷、足関節捻挫、第1指IP関節捻挫等で受診されておられる方々がいます。
自費の院、でもです。もちろんその外傷の方々を診るために、保険を扱っていないにも関わらず今でも保健所に廃止届は出していませんし屋号も「整骨院」なのですが。

そんな状況であっても、数億とかの年商は別として、ボーナスも定年もない我々ですので、老後の分も前倒しで稼いでおかないといけないわけなので、それなりの収入を得ておかないといけません。
そうなると、自費治療をしていくということは今後必須になってくるでしょう。

 

1つだけ宣伝させてください

さて、整骨院自費導入アカデミーの自費治療導入ですが、残念ながら「楽勝」なものではないです。
ある意味では茨の道かもしれません。
もう何度も発信してますが、私が提唱する「自費導入」は

「外傷は保険でもOK、でもそれ以外はすべて自費」

というものです。
私がアカデミーを作った目的は、柔整業界の適正化です。
なので、肩こりや慢性腰痛を保険で診るけど、今まで3部位とか請求してたのを1部位にして、その分簡単で時間のかからない矯正とかで補填するという安易なものではないのです。

ですので、ただ自院の売上をUPしたいだけの先生にはうちのアカデミーは向いていないかもしれません。
しかし、柔道整復師というものに誇りを持ち、自分だけでなく業界のことも考えながら院を経営していかれている先生なら、うちのアカデミーはピッタリじゃないかと思います。

そんなちょっと変わった集団ですが、来年に第4期会員を募集します。
それに先立ちまして、治療院マーケティングの原理原則をしっかり身につけていただく講座をご用意しました。朝から夕方まで8時間という長い時間ですが、不正はもちろん、下手に値引きせず、真面目な先生こそが成功するためのアカデミーのマーケティングを徹底的にたたき込む講座となっております。
その講座には第3期までの会員の先生も受講されます。
また、受講後にアカデミーに入会されました場合は特典もございます。
決して安い受講料ではないですが、間違いなく値段以上の価値のあるものとなっています。

エリア制限もありますので、お早めに申込をしてください。

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投稿者: 正隆松村

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